ジェネリック医薬品 お願いシート
病院・調剤薬局
先生
私は、ジェネリック医薬品による、処方・調剤を希望いたします。
先発医薬品名 | ジェネリック医薬品の代表例 | 1日の 服用数 |
1日あたりの 薬価差 |
インタール吸入液1% 2mL |
クロモグリク酸Na吸入液1%「NIG」 2mL
(日医工)
クロモグリク酸Na吸入液1%「アメル」 2mL (共和薬工) (その他) |
管 |
円 (~円) |
処方日数 | 薬価差額 | 窓口支払差額(健康保険) |
日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |
180日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |
365日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |