ジェネリック医薬品 お願いシート
病院・調剤薬局
先生
私は、ジェネリック医薬品による、処方・調剤を希望いたします。
なお、ここに印刷されたものと異なるジェネリック医薬品でも構いません。試算金額が異なる場合があることも承知しています。
| 先発医薬品名 | ジェネリック医薬品の代表例 | 1日の 服用数 |
1日あたりの 薬価差 |
JANコード(薬局用) |
| チャンピックス錠1mg | 同じ剤形で該当するジェネリック医薬品はありません。 |
| 処方日数 | 薬価差額 | 窓口支払差額(健康保険) |
| 日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |
| 180日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |
| 365日分 | 円 (~円) |
3割負担の場合 約円 節約可能 1割負担の場合 約円 節約可能 |



